Il pacemaker per lo scompenso cardiaco

Dipartimento A. De Gasperis Lo scompenso cardiaco è una condizione morbosa nella quale il cuore non è più in grado di fornire un apporto di sangue sufficiente alle necessità dell'intero organismo.

Tra le cause più frequenti dello scompenso ricordiamo: la cardiopatia ischemica (malattia coronarica, esiti di infarto miocardico), le malattie primitive del muscolo cardiaco (cardiomiopatie), le malattie valvolari, le cardiopatie congenite.

Lo scompenso cardiaco non è un attacco di cuore ma la conseguenza di una grave malattia del cuore stesso. Nella sua forma più tipica il cuore appare ingrandito e la sua capacità contrattile è diminuita.

I sintomi principali dello scompenso sono: la ridotta capacità di fare sforzi, l'affanno (dispnea) durante lo sforzo e nelle forme più gravi anche a riposo, l'accumulo di liquidi nei polmoni e alle gambe (edemi). Lo scompenso costituisce una malattia invalidante e progressiva che determina una compromissione dell'aspettativa e della qualità di vita.

Oltre mezzo milione di italiani soffre attualmente di scompenso cardiaco e circa cento/centocinquantamila sono i nuovi casi per anno in Italia.

Alle varie modalità di cura di cui oggi disponiamo (soprattutto la terapia farmacologica con gli ACE-inibitori, i beta-bloccanti e i diuretici) si è aggiunta del tutto recentemente la cosiddetta terapia di resincronizzazione cardiaca eseguita mediante impianto di pacemaker biventricolare.

Esaminiamone rapidamente il razionale e la modalità di esecuzione.

Nei cuori molto dilatati si verifica spesso una perdita della simultaneità di contrazione del ventricolo destro e del ventricolo sinistro; tale aspetto si manifesta all'ECG con il quadro del cosiddetto blocco di branca sinistra, questa situazione che compromette ulteriormente l'efficienza di una pompa cardiaca già deteriorata si presenta nel 15-20% dei pazienti con scompenso cardiaco avanzato.

Il ripristino di una simultanea contrazione dei due ventricoli (resincronizzazione cardiaca) viene ottenuto con un particolare sistema di stimolazione composto da:
un pacemaker impiantabile, collocato sotto la cute nella regione pettorale ad di sotto della clavicola;

tre elettrocateteri, tutti inseriti nel cuore attraverso le sezioni cardiache destre e posizionati rispettivamente (1) in atrio destro, (2) in ventricolo destro, (3) in un ramo del seno coronarico per stimolare il ventricolo sinistro.

La tecnica dell'impianto del pacemaker biventricolare richiede una certa esperienza dell'operatore nell'inserimento e nel posizionamento del catetere nel sistema venoso coronarico mentre la stimolazione di atrio e ventricolo destro costituisce routine clinica del medico impiantatore di pacemaker tradizionale.
La resincronizzazione cardiaca, introdotta nella pratica clinica dal 1998 e che ovviamente si affianca alla terapia medica convenzionale, è in grado di aumentare significativamente la tolleranza allo sforzo dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, di migliorarne la qualità di vita, di ridurre drasticamente le ospedalizzazioni per aggravamento dei sintomi. Sono stati recentemente presentati i risultati di tre importanti studi clinici sulla stimolazione biventricolare (Path CHF, Mustic, Insync Italian Registry) che hanno dato valenza scientifica inoppugnabile ai preliminari entusiasmi.

Presso il Dipartimento Cardiotoracovascolare "De Gasperis" dell'Ospedale Niguarda è in atto una stretta collaborazione tra l'U.O. Insufficienza Cardiaca e Trapianti, che seleziona i pazienti con scompenso cardiaco avanzato idonei alla resincronizzazione cardiaca, e l'U.O. Elettrofisiologia che provvede all'impianto del pacemaker biventricolare. L'"alleanza" operativa tra l'esperto di insufficienza cardiaca e l'esperto di stimolazione del cuore permette ovviamente di sfruttare al meglio le rispettive specificità e di favorire un intervento integrato e sinergico al paziente affetto da scompenso cardiaco. In particolare l'esperienza degli ultimi due anni si è tradotta in 75 impianti di pacemaker biventricolare, numero che pone il De Gasperis come centro leader italiano del settore.

I lusinghieri risultati raggiunti pongono questa nuova terapia come un fondamentale mezzo di miglioramento dei sintomi e di ristabilimento di qualità di vita persa in una patologia, come lo scompenso cardiaco, gravato da altissimi costi umani e sociali.

Autore: Maurizio Lunati