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Le sindromi coronariche acute: coronarografia d'urgenza ed eventuale trattamento con angioplastica e stent

Le cosiddette sindromi coronariche acute comprendono l'infarto miocardico (del cuore) e la angina grave, altrimenti detta "angina instabile", per connotarne il rischio di ulteriore peggioramento ed evoluzione anch'essa in infarto. Con il termine di "angina pectoris" si vuole descrivere il tipico sintomo di oppressione, costrizione o dolore profondo al petto, che talvolta si può irradiare ad una o entrambe le braccia, o al collo, e che altre volte partendo dalla zona dello stomaco e risalendo verso il torace può addirittura essere scambiato per una indigestione.

Il sintomo è causato da insufficiente apporto di sangue al muscolo cardiaco, dovuto nella stragrande maggioranza dei casi a "blocchi" (stenosi), ostacoli nelle diramazioni principali delle arterie coronariche, per accumulo di materiale grasso e di coaguli nel corso degli anni (placche aterosclerotiche).

La aterosclerosi coronarica, che dopo la mezza età è la malattia in assoluto più comune nei Paesi industrializzati, è associata ai cosiddetti fattori di rischio quali:

  • la familiarità (alcuni gruppi familiari che più di altri tendono a sviluppare questa malattia -);


  • il fumo di sigarette;


  • il diabete;


  • la ipercolesterolemia (frazione di colesterolo "cattivo" o LDL - low density lipoprotein - superiore a 120-130 mg/dl),


  • la pressione arteriosa elevata (ipertensione),


  • la obesità


  • una vita sedentaria.


  • La formazione ed il peggioramento progressivo di placche aterosclerotiche, favorito dal mancato controllo dei fattori di rischio, può avvenire molto gradualmente: in questi casi generalmente si assiste allo sviluppo di sintomi anginosi da sforzo, con evoluzione lenta negli anni (angina cosiddetta stabile). In altri casi, tuttavia, placche coronariche anche non severamente ostruenti (e che quindi non avevano potuto dare "sintomi premonitori" di angina) possono improvvisamente peggiorare, per varie ragioni. Un trombo (coagulo) si forma all'interno del vaso stesso (e non come normalmente avviene, ad esempio quando ci si procura una ferita da taglio, all'esterno): è facilmente intuibile la possibilità di una occlusione improvvisa del vaso e il grave peggioramento del grado di blocco.

    La stenosi vasale è di solito espressa come percentuale di ostruzione rispetto al diametro del vaso - di grado elevato se superiore al 60-70%. Nel caso di occlusione totale al flusso (stenosi e trombosi con occlusione del 100%) si verifica un infarto acuto del cuore, vale a dire un parziale danno al muscolo con morte cellulare, più o meno grave a seconda della importanza anatomica della coronaria occlusa (pensiamo ad un albero i cui rami vengano danneggiati: più ci si trova vicino al tronco o ai rami principali, maggiore sarà la quantità di foglie o frutti persi in periferia). Per risolvere i sintomi e limitare i danni è necessario riaprire il vaso occluso e ristabilire il flusso sanguigno a valle il più presto possibile. In altri casi si può verificare un peggioramento improvviso del grado di stenosi, senza la totale occlusione.

    L'apporto di sangue a valle c'è, ma è minimo. In questi casi si può assistere a nuovi sintomi di tipo anginoso, che il paziente non aveva mai provato prima, oppure ad un improvviso e severo aggravamento di una angina stabile da molti anni. La presenza di dolore toracico prolungato, ma soprattutto la comparsa a riposo, senza apparente causa scatenante, sono di particolare preoccupazione. In tutti questi casi è essenziale poter valutare il paziente in un contesto cardiologico adeguato (Pronto Soccorso) dove possa essere immediatamente effettuato un elettrocardiogramma.

    Per risolvere i sintomi e limitare i danni, è necessario ristabilire un flusso sanguigno coronarico adeguato al più presto possibile. Da molti anni sono a disposizione numerosi farmaci in grado di intervenire efficacemente e curare le sindromi coronariche acute, capaci di "sciogliere" il trombo occludente, controllare la pressione arteriosa, il dolore, l'eventuale spasmo coronarico associato - tutti fattori che agiscono come aggravanti nel peggiorare la sindrome anginosa.

    Tuttavia nei casi più gravi e refrattari alla terapia, e quelli in cui una patologia dei rami principali delle coronarie metta a rischio di necrosi una grossa quantità di muscolo cardiaco - quindi a possibile rischio di morte il paziente - è necessario intervenire in urgenza con tecniche cosiddette "interventistiche", che sono parte essenziale della cardiologia moderna.

    La coronarografia, esame diagnostico cardiologico per eccellenza, dà immediatamente il quadro anatomico coronarico del paziente, che permette la valutazione più immediata ed accurata della situazione in atto: grado di blocco, numero di arterie coinvolte dalla malattia - poiché in molti casi la aterosclerosi coronarica può risultare più estesa del previsto, per sviluppo silente di blocchi in altri distretti che ancora non avevano dato sintomi - capacità funzionale globale (forza di contrazione) del cuore. Queste informazioni sono alla base delle conseguenti decisioni terapeutiche: continuazione di una terapia medica, oppure rivascolarizzazione mediante angioplastica (e oggigiorno nella maggioranza dei casi stenting coronarico) o by-pass chirurgico aorto-coronarico. Lo sviluppo delle microprotesi coronariche ("stent") e di farmaci molto efficaci nel contrastare la coagulazione del sangue proprio durante le procedure di angioplastica d'urgenza, ne ha reso l'effettuazione molto più sicura ed aumentato l'efficacia rispetto a qualche anno fa.

    Tuttavia, rimangono interventi che presentano qualche rischio di complicanze anche gravi, seppure fortunatamente assai infrequenti, poiché si tratta pur sempre di procedure effettuate sulle arterie del cuore: ecco perché nel singolo paziente è sempre indispensabile una attenta valutazione del bilancio rischio/beneficio, che può molto variare a seconda del tipo di presentazione clinica, dell'età, di patologie concomitanti.

    All'Ospedale di Niguarda l'esecuzione di procedure di cardiologia interventistica d'urgenza (angina instabile) o di emergenza (infarto acuto, trattato con la cosiddetta "angioplastica primaria") rappresenta uno dei cardini della attività del laboratorio di emodinamica, con un servizio di reperibilità del personale addetto (medici, infermieri e tecnici di radiologia), disponibile nell'arco della 24 ore tutti i giorni della settimana.

    Autore: Dott. Manlio Cipriani - Dott. Guido Belli