Negli ultimi quindici anni l’intervento di TAVI (acronimo di Transcatheter Aortic Valve Implantation) è andato incontro ad una importante diffusione, tanto da essere oggi una delle procedure più eseguiti nei laboratori di emodinamica dei centri di terzo livello (come l’emodinamica dell’Ospedale Niguarda). Grazie al continuo progresso tecnologico dei dispositivi utilizzati, e dell’evidenze scientifiche che ne hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia, la TAVI si è affermata come valida alternativa al trattamento chirurgico tradizionale per i pazienti affetti da stenosi valvolare aortica.
Che cosa è la stenosi valvolare aortica
La stenosi aortica è un restringimento della valvola aortica che determina la presenza di un’ostruzione significativa al passaggio di sangue dal ventricolo sinistro del cuore all’aorta (l’arteria principale che porta il sangue nel nostro organismo), Figura 1. La causa più frequente alla base di tale malattia valvolare è un processo degenerativo legato all’età che comporta la calcificazione e quindi l’immobilità dei tre lembi valvolari aortici. Altre cause meno frequenti possono essere difetti congeniti (es. valvola aortica bicuspide, ovvero costituita da soli due lembi) o la malattia reumatica. I sintomi tipici di tale valvulopatia sono la dispnea (fame d'aria), il dolore toracico e la sincope. Quando di grado severo e complicata dalla presenza di sintomi, la stenosi aortica è associata ad un aumentato rischio di morte improvvisa, di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e ad un peggioramento della qualità di vita. In tali circostanze un intervento di sostituzione valvolare aortica risulta necessario.
In cosa consiste la TAVI
L’intervento di TAVI è una procedura mininvasiva, eseguita per via transcatetere, che consente di sostituire la valvola aortica malata con una protesi biologica, senza necessità di sternotomia (senza cioè dover incidere lo sterno ed esporre il cuore) né di anestesia generale. Prima dell’intervento viene eseguita un’angio-TC torace-addome, che permette di studiare in modo approfondito sia il sistema arterioso sia le caratteristiche della valvola aortica. Attraverso l’arteria femorale si introduce quindi un catetere che risale l’aorta fino alla valvola aortica, dove viene impiantata la nuova protesi all’interno della valvola nativa malata. L’intervento viene eseguito in anestesia locale con sedazione cosciente. Grazie alla sua minore invasività, il recupero e la degenza ospedaliera del paziente dopo l’intervento sono di gran lunga inferiori rispetto al trattamento cardiochirurgico tradizionale. Numerosi studi hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia della TAVI, con risultati a medio-lungo termine sovrapponibili al trattamento chirurgico. Grazie al progresso tecnologico e alla maggiore esperienza degli operatori, i rischi legati all’intervento si sono ridotti drasticamente (< 5% dei casi rischio di ictus peri-procedurale e di complicanze vascolari in sede di accesso). Come per il trattamento chirurgico, anche per la TAVI nel 10-20% dei casi i pazienti possono necessitare dell’impianto di un pace-maker dopo l’intervento.
Sostituzione valvolare aortica: quando la TAVI e quando la chirurgia
Creata come soluzione per i pazienti con stenosi valvolare aortica severa ritenuti inoperabili per l’alto rischio chirurgico, grazie ai progressi tecnologici, oggi la TAVI è ritenuta una valida alternativa alla cardiochirurgia tradizionale. Dopo aver dimostrato la sua efficacia e sicurezza nei pazienti a rischio chirurgico proibitivo, la TAVI si è infatti dimostrata non inferiore alla sostituzione valvolare aortica chirurgica anche nei pazienti a moderato e basso rischio. Sebbene tali risultati supportino l’utilizzo dell’approccio percutaneo in una grossa parte della popolazione affetta da stenosi valvolare aortica, vi sono ancora alcuni ambiti in cui la chirurgia tradizionale è maggiormente indicata:
- pazienti giovani (< 70 anni) e a basso rischio chirurgico;
- stenosi valvolare aortica secondaria a difetti congeniti (es. bicuspidia aortica);
- stenosi valvolare aortica associata ad altre condizioni patologiche (es. dilatazione dell’aorta ascendente).
Ad oggi l’intervento di TAVI è quindi indicato nei pazienti con stenosi valvolare aortica di grado severo che presentino le seguenti caratteristiche:
- pazienti anziani (> 70 anni) e/o fragili;
- moderato-alto rischio chirurgico;
- percorribilità dell’accesso arterioso femorale, Figura 2.
Conclusioni
La TAVI è una delle principali innovazioni della cardiologia interventistica, che ha reso possibile il trattamento dei pazienti con stenosi aortica ritenuti inoperabili. Grazie al progresso tecnologico e ai risultati ottenuti, il trattamento transcatetere di sostituzione valvolare aortica è ad oggi una solida alternativa alla chirurgia tradizionale. Quando indicata, la procedura di TAVI garantisce infatti un’ottima efficacia e sicurezza, riducendo l’invasività dell’intervento ed i tempi di recupero rispetto alla cardiochirurgia.
La corretta selezione del paziente in base ai dati clinici ed anatomici è essenziale, al fine di offrire il trattamento migliore (TAVI vs chirurgia) ed ottenere così il massimo risultato.