Terapia immunosoppressiva nella miocardite acuta – i risultati dell’ARAMIS trial

A cura di Nicolina Conti

Cardiologia 2 – Scompenso cardiaco e Trapianti

Nonostante l’utilità della terapia immunosoppressiva nel trattamento della miocardite acuta sia stata più volte ipotizzata, sulla base degli studi attualmente disponibili non vi sono chiare evidenze riguardo all’uso di farmaci specifici oltre alla terapia di supporto nella fase acuta. [1,2]

Anakinra è un antagonista del recettore dell'interleuchina-1 che agisce sul pathway dell'interleuchina-1β e si è dimostrato efficace e sicuro nel trattamento di diverse malattie infiammatorie, quali l’artrite reumatoide o le pericarditi ricorrenti.[3]

In occasione del recente Congresso ESC 2023 sono stati presentati i risultati dello studio ARAMIS, che ha testato l'uso di anakinra nei pazienti con miocardite acuta.

Per la prima volta in questo ambito, sono stati arruolati pazienti ospedalizzati per miocardite acuta sintomatica diagnosticata mediante sola risonanza magnetica senza necessità di conferma bioptica. Lo studio ha randomizzato 120 pazienti provenienti da sei centri in Francia a una dose giornaliera sottocutanea di anakinra 100 mg o placebo. L'età mediana dei partecipanti era di 28 anni e quasi il 90% erano uomini, coerentemente con i dati epidemiologici in letteratura. La frazione di eiezione (FE) mediana all'ecografia era del 60%, con solo il 10% dei partecipanti con una FE<50%.

I pazienti hanno ricevuto anakinra o placebo entro 72 ore dal ricovero in ospedale e hanno continuato il trattamento fino alla dimissione. Inoltre, entrambi i gruppi hanno ricevuto anche la terapia medica ottimizzata standard, tra cui un ACE-inibitore per almeno un mese. L'endpoint primario era il numero di giorni liberi da complicanze della miocardite (insufficienza cardiaca con necessità di ricovero in ospedale, dolore toracico che richiede l'assunzione di farmaci, frazione di eiezione ventricolare sinistra <50% e aritmie ventricolari) a 28 giorni dalla dimissione.

Complessivamente, l'endpoint composito si è verificato nel 13,7% dei pazienti. Non è emersa una differenza significativa nel numero di giorni liberi da complicanze della miocardite tra i due bracci, con una mediana di 30 giorni per anakinra rispetto a 31 giorni per il placebo, anche se vi è stata una riduzione numerica dei pazienti con complicanze della miocardite nel braccio anakinra (10.5% vs 16.5%). Questa riduzione è stata determinata dalla riduzione del numero di pazienti con dolore toracico necessitante di terapia. L'endpoint di sicurezza relativo al numero di eventi avversi gravi entro 28 giorni dalla dimissione si è verificato in 7 pazienti (12,1%) nel gruppo anakinra e in 6 pazienti (10,2%) nel gruppo placebo, senza differenze significative tra i gruppi. Casi di infezioni severe entro 28 giorni dalla dimissione si sono verificati in entrambi i gruppi.

Il risultato neutro del trial è probabilmente da imputare alla selezione dei pazienti. Infatti, ARAMIS ha arruolato una popolazione affetta da miocardite per lo più non complicata e di conseguenza a basso rischio di complicanze. Da studi di registro precedenti, infatti, è emerso come il tasso di morte o trapianto cardiaco a 30 giorni sia pari a zero nei pazienti con una presentazione a basso rischio.[4] È tuttavia da sottolineare come in questa popolazione con miocarditi acute non confermate da biopsia endomiocardica e, quindi, senza determinazione dello stato virale, sia emerso un buon profilo di sicurezza del farmaco.

Sono necessari, in termini di prospettive future, studi clinici di maggior durata, con una dimensione del campione più ampia e con criteri di inclusione che pongano l'attenzione sui pazienti a rischio più elevato. A tal proposito è attualmente in corso lo studio MYTHS (MYocarditis THerapy With Steroids), uno studio randomizzato e controllato multicentrico di fase 3, in singolo cieco, avente l’obiettivo di valutare l’efficacia di boli endovenosi di metilprednisolone vs. placebo on top del massimo supporto nei pazienti con miocardite acuta complicata da scompenso cardiaco acuto o shock cardiogeno e disfunzione ventricolare sinistra.

BIBLIOGRAFIA

[1] Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34:2636-2648.

[2] Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, et al. Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy: An Expert Consensus Document. Circulation Heart failure 2020:CIRCHEARTFAILURE120007405.

[3] Brucato A, Imazio M, Gattorno M, et al. Effect of anakinra on recurrent pericarditis among patients with colchicine resistance and corticosteroid dependence: The AIRTRIP randomized clinical trial. JAMA. 2016;316:1906-1912.

[4] Ammirati E, Cipriani M, Moro C, et al; Clinical presentation and outcome in a contemporary cohort of patients with acute myocarditis: multicenter lombardy registry. Circulation. 2018; 138:1088–1099.