Modalità di rivascolarizzazione nella coronaropatia cronica coinvolgente il tronco comune

A cura di Massimiliano Carrozzini

S.C. Cardiochirurgia

Commento a “2022 Joint ESC/EACTS review of the 2018 guideline recommendations on the revascularization of left main coronary artery disease in patients at low surgical risk and anatomy suitable for PCI or CABG” (European Heart Journal 2023:4, 4310-4320).

Nel dicembre 2019, con una comunicazione che destò non poco scalpore in ambito scientifico e clinico, l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ritirò il proprio supporto alle raccomandazioni riguardanti il trattamento della coronaropatia coinvolgente il tronco comune della coronaria sinistra in pazienti con patologia coronarica cronica (i.e. cronica o acuta stabilizzata) candidabili a rivascolarizzazione chirurgica o percutanea, contenute nelle linee guida del 2018¹.

Tale decisione si basava sulla recente pubblicazione dei risultati a 5 anni del trial Evaluation of XIENCE vs Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL)². Diversamente dai risultati a 3 anni, considerati nelle linee guida del 2018, le evidenze a 5 anni di questo trial mostravano, infatti, una mortalità maggiore per i pazienti allocati a rivascolarizzazione percutanea vs chirurgica. A questo si aggiungevano controversie riguardanti l’infarto miocardico peri-procedurale, il quale, se definito applicando la definizione universale, risultava significativamente più frequente nel gruppo della rivascolarizzazione percutanea.

Sulla scorta delle nuove evidenze si riteneva fossero, quindi, da rivalutare le raccomandazioni del 2018 riguardanti la coronaropatia coinvolgente il tronco comune, le quali ponevano in eguale classe di raccomandazione “I” l’opzione chirurgica e percutanea in presenza di un SYNTAX score basso. Alla presa di posizione dell’EACTS seguirono mesi di discussioni in ambito societario e congressuale, che portarono nell’ottobre 2021 all’istituzione da parte della European Society of Cardiology (ESC) e dell’EACTS di una task-force congiunta che potesse dirimere la controversia. La task-force si costituiva di 12 membri, dei quali 2 co-moderatori, con uguale rappresentazione delle due società. Compito della commissione era quello di valutare tutte le evidenze scientifiche rilevanti riguardo il tema, pubblicate dopo le linee guida del 2018, per giungere a nuove raccomandazioni condivise.

Il lavoro della commissione si è concentrato su trial clinici o meta-analisi. Decisione questa assolutamente condivisibile considerato l’obiettivo di giungere a raccomandazioni supportate dal massimo livello di evidenza.

Gli studi considerati sono stati quattro trials randomizzati controllati: il già menzionato EXCEL trial²; il trial “Bypass Surgery Versus Angioplasty Using Sirolimus Eluting Stent in Patients With Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) esteso a 10 anni³; il Nordi-Baltic-British left main revascularization study (NOBLE)⁴; ed i risultati a 10 anni del Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial⁵. E’ stata inoltre valutata la metanalisi di questi stessi trials, pubblicata da Sabatine et al nel 2021⁶. Le evidenze riscontrate possono essere sintetizzate come segue.

NOBLE, PRECOMBAT ed EXCEL hanno randomizzato pazienti con malattia coronarica coinvolgente il tronco comune in rapporto 1:1 fra rivascolarizzazione chirurgica e percutanea, ponendo come end-point primario un composito (con alcune differenze di definizione) di mortalità, infarto miocardico, rivascolarizzazione recidiva e stroke.

Il NOBLE trial ha dimostrato una differenza significativa per l’end-point composito a 5-anni a sfavore della procedura percutanea, principalmente dovuta ad una maggiore incidenza di infarto miocardico non-procedurale e rivascolarizzazione recidiva.

L’EXCEL trial, come prima enunciato, ha messo in evidenza una mortalità significativamente maggiore nel gruppo percutaneo, oltre ad una maggiore incidenza di rivascolarizzazione recidiva ed infarto miocardico (definito secondo la definizione universale).

Il PRECOMBAT a 10 anni ha confermato una maggiore incidenza di rivascolarizzazione recidiva nei pazienti trattati per via percutanea. Il SYNTAX trial ha arruolato pazienti con coronaropatia sia trivasale che coinvolgente il tronco comune. I risultati a 10 anni del sotto-gruppo con patologia del tronco comune ha dimostrato una mortalità complessiva comparabile nei due gruppi. La metanalisi dei trials ha mostrato una mortalità a 5 anni comparabile fra procedura percutanea e chirurgica, tuttavia, l’infarto miocardico non procedurale (seguendo la definizione universale) e la necessità di rivascolarizzazione recidiva sono risultate significativamente più frequenti nel gruppo percutaneo.

Considerate queste nuove evidenze, la task-force ha concluso la revisione declassando da “I” a “IIa” la raccomandazione a rivascolarizzazione percutanea nei pazienti con coronaropatia coinvolgente il tronco comune candidabili a chirurgia e basso SYNTAX score. Degno di nota è il ridimensionamento del SYNTAX score sia come significativo modificatore del trattamento che come elemento predittivo dell’outcome. Dato questo che risulta evidente parimenti nei trials e nella metanalisi. La task-force ha comunque ritenuto di mantenere il riferimento al SYNTAX score anche nelle nuove raccomandazioni, per non modificare eccessivamente uno schema già largamente utilizzato.

Come si declinano, dunque, nella pratica clinica queste nuove evidenze e raccomandazioni? La task-force conclude che entrambe le opzioni terapeutiche possono essere ritenute clinicamente accettabili, tenendo anche in considerazione l’esperienza ed i volumi operatori dei singoli Centri e la preferenza dei pazienti. Oltre alla classe di raccomandazione delle due procedure, gli autori presentano i principali fattori da tenere in considerazione nel guidare il processo decisionale.

In linea generale si può riassumere che risulta preferibile l’approccio chirurgico in tutti i casi in cui non sia atteso un elevato rischio procedurale, ricorrendo alla rivascolarizzazione percutanea nei pazienti con età avanzata/fragilità, severe comorbidità, o condizioni peculiari quali pregressa chirurgia cardiaca, severe deformità toraciche, esiti di irradiazione toracica.

Fortemente raccomandato è il modello dell’heart-team, il quale, attraverso un processo di valutazione multidisciplinare, consente di formulare la migliore proposta terapeutica in ogni singolo caso. In quest’ottica, si ritiene fondamentale l’istituzione nei Centri di percorsi diagnostico-terapeutici, che prevedano il confronto fra cardiologi clinici, interventisti e cardiochirurghi per stabilire una linea terapeutica condivisa da sottoporre ai pazienti. Una corretta informazione al paziente è, infatti, un elemento imprescindibile nel percorso terapeutico e deve essere guidata da una disamina accurata ed onesta delle specificità cliniche del singolo caso e dei rischi e benefici prevedibili secondo le esperienze del Centro stesso e della letteratura scientifica.

In conclusione, queste attese raccomandazioni pongono rinnovata chiarezza riguardo le evidenze fin ora disponibili a supporto e guida delle scelte terapeutiche nei pazienti con patologia coronarica cronica coinvolgente il tronco comune e se ne auspica la più ampia condivisione ed impiego.

Bibliografia

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87–165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
2. Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, Pocock SJ, Morice MC, Puskas J, et al. Five-Year outcomes after PCI or CABG for left main coronary disease. N Engl J Med 2019;381: 1820–30. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1909406
3. Park DW, Ahn JM, Park H, Yun SC, Kang DY, Lee PH, et al. Ten-Year outcomes after drug eluting stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary disease: extended follow-up of the PRECOMBAT trial. Circulation 2020;141:1437–46. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046039
4. Holm NR, Makikallio T, Lindsay MM, Spence MS, Erglis A, Menown IBA, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet 2020;395:191–9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32972-1
5. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery by- pass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019;394:1325–34. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31997-X
6. Sabatine MS, Bergmark BA, Murphy SA, O’Gara PT, Smith PK, Serruys PW, et al. Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery dis- ease: an individual patient data meta-analysis. Lancet 2021;398:2247–57. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02334-5