Commentary on… ESC 2023

A cura di Claudio Montalto
S.C. Cardiologia I - Emodinamica

Il congresso della società europea di Cardiologia (ESC) 2023 si è da poco concluso e come d'uso i nuovi dati presentati sono stati numerosi. Particolarmente interessante nell'ambito della cardiologia interventistica è stata una sessione dedicata interamente a trial randomizzati dedicati a imaging intravascolare (IVUS ed OCT) nel contesto dell'angioplastica. Passeremo qui in rassegna i messaggi principali di questi trial prima del nostro take-home message.

ILUMIEN IV(NEJM 2023)

In questo trial americano, pazienti con coronaropatia complessa e/o diabete mellito sono stati randomizzati ad angioplastica (PCI) OCT-guidata o standard; anche chi era nel gruppo di controllo ha ricevuto una OCT finale che però era blinded all'operatore. Il risultato principale di questo studio, che ha incluso oltre 1200 pazienti per braccio, è che la strategia OCT-guidata è risultata in un'area minima di stent (MSA) significativamente più elevata di quella ottenuta nei pazienti trattati con strategia standard.

Questo è un dato che possiamo aspettarci, in quanto gli operatori con strategia di imaging intravascolare conoscono i diametri del vaso e possono dilatare adeguatamente, ed in sicurezza, gli stent fino al diametro più appropriato. I dati di letteratura suggeriscono che una MSA più elevata corrisponde ad un miglioramento degli outcome; tuttavia in questo studio non si è osservata una riduzione significativa dell'endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico o nuova rivascolarizzazione del vaso target.

OCTOBER (NEJM 2023)

In questo trial europeo sono stati inclusi circa 1200 pazienti con biforcazione complessa e indicazione a PCI. Anche in questo caso, il braccio di randomizzazione era PCI OCT guidata vs PCI standard. In questo studio, con caratteristiche di inclusione diverse, è stata dimostrata la superiorità della strategia OCT vs. strategia standard per la riduzione degli eventi. Interessante il fatto che, rispetto a ILUMIEN IV, il rate di eventi a 2 anni è stato superiore (14% nel braccio di controllo vs 8% nel primo trial), rispecchiando una popolazione inclusa a rischio più elevato.

OCTIVUS (Circulation 2023)

Infine, in questo trial coreano che ha randomizzato circa 1000 pazienti per braccio, è stata confrontata una strategia di PCI OCT-guidata vs. IVUS-guidata, ovvero le due metodiche di imaging intravascolare più diffusamente usate nei laboratori italiani e nel mondo. In particolare, non è stata osservata una differenza significativa in termini di endpoint clinici a 1 anno tra le due metodiche. Notevole anche qui che, con criteri di arruolamento meno rigidi, e dunque una popolazione a rischio più basso, il numero di eventi osservati è molto più basso di quello degli altri due trial (2-3% circa).

-- Infine, i panelist della sessione Greg Stone e Davide Capodanno hanno presentato una meta-analisi globale (dati non pubblicati) in cui aggregando tutti i dati disponibili in letteratura si evidenzia un miglioramento significativo degli endpoint clinici con l'uso di imaging intravascolare (vs. sola angiografia)

A nostro modo di vedere, i take-home messages di questi trial sono:

1. All'aumentare della complessità della coronaropatia, aumenta il rate di eventi ischemici al follow-up, e aumenta anche il beneficio relativo dell'uso di una metodica di imaging intravascolare. E' intuitivo, oltre che supportato da questi ultimi trial, come per PCI relativamente semplici il beneficio relativo dell'imaging intravascolare (vs. sola angiografia) è basso, e dunque il costo può essere meno giustificato da un punto di vista regolatorio; al contrario all'aumentare della complessità si evidenzia un beneficio clinico per i pazienti che non può essere scotomizzato e per questo deve essere valorizzato nella pratica clinica e nei budget ospedalieri.
2. E' l'uso di imaging intravascolare che ha un impatto sulla prognosi, indipendentemente che si tratti di IVUS o OCT.
3. Per osservare una riduzione significativa di eventi è necessario registrarne un numero significativo; pertanto i risultati dei trial neutri dovrebbero essere interpretati alla luce di questa considerazione.

Il congresso della società europea di Cardiologia (ESC) 2023 si è da poco concluso e come d'uso i nuovi dati presentati sono stati numerosi. Particolarmente interessante nell'ambito della cardiologia interventistica è stata una sessione dedicata interamente a trial randomizzati dedicati a imaging intravascolare (IVUS ed OCT) nel contesto dell'angioplastica. Passeremo qui in rassegna i messaggi principali di questi trial prima del nostro take-home message.