Malattie dell’aorta e le nuove cure

Il suo nome trae origine dal verbo greco “alzare”, ha radice nel medesimo verbo sanscrito “irte”, ed ha curiosa parentela con il latino “ortus” ossia “sorgente”, “origine”. Il sangue è in un certo modo quasi “sollevato” verso l’alto dal ventricolo cardiaco, entrando nella circolazione attraverso la radice aortica.
L’aorta ha una parete elastica; questa proprietà dinamica della parete spiega in parte il flusso continuo del sangue: come un “secondo cuore” eroga ancora energia al flusso ematico mentre il cuore si “ricarica” di sangue: in questa fase la porta di uscita, o valvola aortica, è chiusa, e la circolazione è conservata per ritorno elastico delle arterie, per movimento inerziale, per forza di gravità.


L’aorta, retta all’origine (circa 6 cm), incurva verso sinistra formando un arco, da cui nascono le arterie che vanno al cervello e alle braccia; la porzione successiva all’arco è pressoché retta e parallela alla colonna vertebrale, affiancandone il lato sinistro (vedi fig.1).


Il fatto che l’aorta abbia un flusso ematico iniziale antigravitario, ossia verso l’alto, può essere spiegato dalla necessità di evitare lo stress pressorio indotto dall’azione della forza di gravità.
E’ certo che un cuore spende meno energia se ha l’uscita verso il basso, approfittando così del peso della massa ematica, ma la sollecitazione meccanica impressa ai condotti principali sarebbe in breve tempo talmente usurante da rivelarsi fatale.
L’aorta ha una parete formata da tre strati: Intima o Interna, Media, Avventizia o Esterna. Quest’ultima è la più resistente, percorsa da arteriole, venule e capillari per nutrire i tessuti dell’arteria (vasa vasorum); la Media è ricca di fibre elastiche; l’Intima è solidale alle altre due nel cambio di calibro durante il ciclo cardiaco (riempimento/ svuotamento), ed è la pellicola di contatto e di dialogo biofisico, biochimico e neuroimmunologico con il sangue.


La parete aortica è percorsa da un’onda pressoria, il polso, la cui velocità è nel tratto iniziale di 5 metri al secondo. E’ proprio la parete aortica a presentare alterazioni tali da produrre danno a tutto l’organismo, a cominciare dal cuore medesimo. Le più importanti malattie della parete sono:

 

1. Dilatazioni o aneurismi di tratti o dell’intero tubo aortico


2. Rottura della tunica intima (interna) con conseguente scollamento, o dissezione, degli strati

3. Rottura dell'aorta per questi primi due casi, ma specialmente per il secondo, a cui consegue grave emorragia interna

4. Formazione di ateromi e calcificazioni, specialmente nell'arco aortico e nell'aorta addominale 

5. Malattie degenerative della parete media che possono preludere a dilatazioni e aneurismi: Necrosi cistica aortica di Erdheim e Sindrome di Marfan 

6. Malattia di Takayasu, che compare tra i 20 e i 40 anni, tipicamente in donne dell’Asia, ed è di tipo infiammatorio, verosimilmente modulata immunologicamente

7. Infezione da batteri della parete aortica attraverso i vasa vasorum.

L’aneurisma è il più comune riscontro patologico dell’aorta. Dire che sia solo una dilatazione per indebolimento della parete è alquanto riduttivo. Esistono anche fattori estrinseci alla struttura aortica determinanti la sua dilatazione. Negli ultimi decenni sono stati considerati più analiticamente: la valvola aortica, la pressione arteriosa, la degenerazione o aterosclerosi, degli strati medio-intimali aortici.
Esemplare risulta l’associazione tra come è fatta la valvola aortica, ossia la morfologia, e la tendenza dilatativa dell’aorta. Normalmente la valvola aortica è formata da tre lembi a nido di rondine; in alcuni casi, però, la valvola presenta solo due lembi, peraltro ben funzionanti per lungo tempo. Il flusso generato dal modello con valvola aortica bicuspide mostra una distribuzione asimmetrica della velocità del sangue verso la convessità dell’aorta ascendente iniziale; il flusso torna simmetrico nell’aorta ascendente distale. Il flusso dato dalla valvola aortica tricuspide invece è simmetrico in ogni segmento aortico. Il flusso sanguigno aortico presenta la massima velocità in sistole, che nel modello a valvola tricuspide è di 2.6 m/s, mentre nei modelli bicuspidi è molto superiore: 5.5 m/s.

 

Questi dati evidenziano l’importanza di fattori come il flusso e la pressione arteriosa, il funzionamento della valvola aortica e la resistenza a diversi tipi di sollecitazione meccanica della parete aortica. Altresì tali dati ci conducono nell’ambito delle terapie e delle più recenti tecniche di cura.


L’obiettivo della cura è il consolidamento della integrità anatomica e funzionale del condotto aortico dilatato e/o dissecato, preservando ogni suo ramo pervio al flusso ematico. Cuore, cervello, midollo spinale, fegato, pancreas, reni, tubo gastroenterico, arti superiori e inferiori hanno collegamenti diretti con i collaterali dell’aorta: questi collegamenti sono fondamentali per la vita degli organi menzionati.
La farmacologia mette a disposizione del Medico numerosi principi attivi sia per ridurre la pressione arteriosa e sia per favorire la perfusione corretta dei distretti corporei vitali.


La chirurgia offre protesi vascolari con più rami collaterali, necessari per riperfondere adeguatamente ogni organo principale, previa, naturalmente, precisa connessione con i collaterali nativi mediante sutura manuale.


Oggi l’angioradiologia interventistica concorre a ripianificare le strategie della cura dell’aorta, mediante l’adozione di sempre più perfezionate endoprotesi vascolari autoespandibili, inserite mediante catetere da vasi periferici, con piccole incisioni. L’applicazione di questi dispositivi tubolari, in grado di dilatarsi una volta rilasciati nel lume aortico, ha anche cambiato radicalmente le tattiche procedurali chirurgiche: ora prevale la chirurgia preparatoria, direi quasi propedeutica, al corretto inserimento di un endoprotesi.


Un esempio paradigmatico: dalla aorta, nel tratto che forma un arco, si dipartono tre rami, denominati
tronchi sovra-aortici, che si dirigono a perfondere le strutture del collo e del capo, compreso naturalmente il cervello. Se l’arco aortico è coinvolto da una dilatazione aneurismatica progressiva, è necessario sostituirlo con protesi vascolare. La chirurgia prepara il “terreno” all’endoprotesi separando le arterie sovra-aortiche dall’arco, e connettendole direttamente all’aorta nativa, ovvero protesica, se anche questa è sostituita perché malata. Questa tecnica (vedi fig.2) permette quindi l’applicazione corretta del tubo endoprotesico dentro l’arco aortico, senza correre il rischio di chiudere le uscite dei rami che vanno verso la testa. Da questa procedura definita “ibrida”, perché coinvolge chirurgo e radiologo, si intravedono, pertanto, nuove e più rassicuranti prospettive di cura. 



28/05/2014