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Un Ponte al Trapianto Cardiaco (1a parte)

Lo scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica è una delle problematiche di maggiore attualità che coinvolge una popolazione di cardiopatici in continuo aumento. La cronica scarsità di donazioni d'organi associata all'incremento del numero dei pazienti con indicazione a trapianto cardiaco, ha portato ad un aumento del periodo di attesa in lista attiva.

Questo ha stimolato lo sviluppo di tecnologie e metodiche chirurgiche con l'intento di costituire un "ponte" al trapianto cardiaco per pazienti con insufficienza cardiaca avanzata in cui la terapia medica non è più in grado di controllare il quadro clinico. Questo tipo di opzione chirurgica si avvale di "device meccanici" che sostituiscono la funzione cardiaca.

L'obiettivo previsto, un cuore artificiale totalmente impiantabile, è stato raggiunto in maniera solo parziale ed inadeguata, principalmente per problemi di biocompatibilità delle superfici interne e di miniaturizzazione delle fonti di energia.

Risultati più promettenti sono stati ottenuti con sistemi di assistenza ventricolare meccanica (VAD: Ventricular Assist Device) che supportano in serie la funzione ventricolare, dei quali sono disponibili modelli diversi sia per un supporto biventricolare (BVAD) che monoventricolari con diverse caratteristiche di prestazioni che ne consentono l'utilizzo permanente. Tra questi sistemi i più promettenti e anche i più largamente utilizzati sono quelli di assistenza monoventricolare sinistra (LVAS) in cui il ventricolo artificiale è totalmente impiantabile, mentre la fonte di energia è esterna e portatile (Novacor, TCI HsrtMate).

In una minoranza di pazienti tuttora soggetti di studio, è stato osservato come il decarico prolungato del ventricolo sinistro consenta un recupero della funzione ventricolare sinistra tale da comportare uno "svezzamento" dall'assistenza circolatoria che in questi casi selezionati costituirebbe un un ponte al trapianto cardiaco, ma alla ripresa del miocardio, passaggio ritenuto fino a poco tempo fa impossibile al di fuori di particolari contesti quali la miocardite o la miocardiopatia peripartum.

Nella Divisione Cardiochirurgica "Angelo De Gasperis" il progetto d'applicazione del "cuore artificiale temporaneo" è iniziato nel 1988 e nel corso degli anni sono state introdotte numerose modifiche. L'esperienza personale e i contatti scientifici con altri gruppi di lavoro hanno contentito risultati sempre più favorevoli accanto ad una semplificazione del decorso postoperatorio.
L'assistenza meccanica al circolo come "bridge" al trapianto cardiaco trova indicazione, nella sua accezione più generale nei casi in cui siano esaurite le possibilità dei trattamento farmacologici e vi siano le condizioni per trasformare una malattia cardiaca in fase terminale in una cardiopatia trattabile. Lo scopo di un adeguato periodo di supporto artificiale del circolo, oltre a consentire la sopravvivenza, è quello di ripristinare una condizione di trapiantabilità con le massime probabilità di successo, rimuovendo le controindicazioni al trapianto principalmente rappresentate dal danno d'organo.

I risultati clinici riportati dimostrano la superiorità del LVAD contro BVAD in termini di complicanze, percentuale di trapianti e sopravvivenze complessive.

Tutti i sistemi richiedono attualmente una sorgente esterna di energia e sono pertanto costituiti per un supporto temporaneo. Tra i differenti sistemi, i device ventricolari (VAD) pulsatili sono i più moderni ed evoluti; possono essere divisi in due gruppi: sistemi paracorporei e sistemi totalmente impiantabili.

Il "bridge" al TC questi rappresentano i device di più largo impiego per le loro caratteristiche tecniche che consentono di lavorare il parallelo con il ventricolo da assistere e di garantire assistenza di lunga durata.

Riteniamo che l'abbassamento dei costi e il progresso tecnico aumenteranno l'impiego dei supporti meccanici. Allo stato attuale sono uniformemente accertate come controindicazioni all'applicazione d'assistenza ventricolare come "bridge" al TC l'insufficienza renale grave, l'insufficienza ematica grave, lo shock settico, le infezioni non polmonari sostenute da candida o germi non antibiotico sensibili, i disturbi neurologici, i danno cerebrali focali, il sanguinamento gastrointestinale.

Le complicanze sono di vario genere e in gran parte da considerarsi intrinseche all'utilizzo dei sistemi stessi. Le infezioni, in primo luogo, la cui sede più frequente e pericolosa per l'insorgenza e la disseminazione della stessa è rappresentata dal passaggio transcutaneo delle cannule; i sanguinamenti che rappresentano una delle evenienze più terribili della fase immediatamente postimpianto, che sono favoriti dalla necessità di utilizzare un elevato grado di scoagulazione. Le complicanze tromboemboliche secondarie principalmente alla formazione di trombi per il contatto tra il flusso di sangue, spesso turbolento e le superfici non biologiche.

Autore: Giuseppe Bruschi
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