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Programma integrato per la cura dell'insufficienza cardiaca

L'insufficienza cardiaca comporta l'incapacità del cuore di pompare sangue in maniera adeguata a rifornire di ossigeno gli organi e i tessuti.

Quando questa condizione si aggrava i pazienti sviluppano il quadro di scompenso cardiaco, cioè l'insieme di sintomi e segni dell'insufficienza cardiaca conclamata (facile affaticabilità, mancanza di respiro durante attività fisica e anche a riposo, accumulo di liquidi nel fegato e nelle gambe, decadimento dello stato generale), associato al peggioramento delle prestazioni del cuore (dilatazione, riduzione della capacità contrattile, aumento della pressione nella circolazione polmonare).

L'insufficienza cardiaca infatti mette in atto nel nostro organismo una serie di meccanismi solo inizialmente compensatori, che nel tempo favoriscono invece l'aggravamento del danno cardiaco; per conseguenza, la cosiddetta "storia naturale" dell'insufficienza cardiaca include una riduzione progressiva dell'autonomia e della qualità di vita, con frequenti e ripetuti ricoveri per aggravamento dello scompenso, nonché un aumentato rischio di morte improvvisa.

Attualmente, una buona impostazione della terapia medica che includa l'educazione del paziente all'autosorveglianza della propria condizione può rallentare e in alcuni casi anche frenare o invertire il decorso peggiorativo della malattia. Per le forme più avanzate, il trapianto cardiaco è oggi l'intervento chirurgico che offre i migliori risultati, assicurando una probabilità di successo intorno all'80% a 5 anni dall'intervento a pazienti la cui probabilità di sopravvivenza in assenza del trapianto è inferiore al 50% a un anno. Purtroppo, come già detto, il trapianto è una soluzione praticabile in un numero limitato di pazienti, sia per la scarsa disponibilità di donatori, sia per l'interferenza delle terapie necessarie dopo il trapianto, che possono aggravare eventuali malattie preesistenti, complicando il decorso postoperatorio e riducendone il vantaggio. La sproporzione tra la massa di pazienti con scompenso cardiaco e la disponibilità di donatori e la necessità di cercare soluzioni terapeutiche per i pazienti non idonei al trapianto sono tra gli elementi che hanno portato a ricercare e sperimentare diversi approcci terapeutici:

1. farmacologico come l'infusione domiciliare di farmaci inotropi, cioè potenzianti la contrattilità cardiaca, attraverso micropompe portatili;

2. interventivo come l'impianto di pacemaker per stimolazione di entrambi i ventricoli;

3. chirurgico come la riparazione dell'insufficienza mitralica secondaria o riduzione del volume del ventricolo sinistro. Il risultato è che il paziente scompensato può sentirsi "incurabile" o non avere elementi per scegliere tra diverse proposte di cura.

I vantaggi del Programma Trapianto Cardiaco ed Insufficienza Cardiaca

Il Centro di Cardiologia e Cardiochirurgia Angelo De Gasperis offre ai pazienti con insufficienza cardiaca un programma integrato e continuativo di cura, che include una gamma completa di terapie mediche, interventive, e chirurgiche all'interno di un'attività coordinata tra un'équipe cardiologica specializzata, i cardiochirurghi, gli anestesisti-rianimatori, le altre componenti cardiologiche del Centro e, all'occorrenza, gli altri specialisti dell'Ospedale di Niguarda.

L'attività del Programma ha il suo fulcro nell'équipe cardiologica medica e infermieristica dedicata all'insufficienza cardiaca e al trapianto, diretta dal Dott.ssa Maria Frigerio. Essa assicura al paziente la continuità dell'assistenza e la coerenza nell'impostazione delle cure nelle diverse fasi della malattia, e funge da tramite tra le altre figure che intervengono di volta in volta sul paziente. L'équipe cardiologica copre l'attività di una sezione di degenza di 19 posti-letto (673 ricoveri nel 1998, con un incremento del 10% rispetto al 1997), di un ambulatorio specializzato (3400 visite cardiologiche nel 1998, con un incremento del 18% rispetto al 1997) e di day-hospital (1934 accessi nel 1998, con un incremento del 16% rispetto al 1997).

Negli ultimi anni, si è assistito a un incremento dei pazienti che accedono alle strutture ambulatoriali e di day-hospital per terapia domiciliare con inotropi, e per assistenza ambulatoriale dopo impianto di ventricoli artificiali, per le quali il Centro De Gasperis ha casistiche competitive a livello internazionale in termini di numerosità di risultati. L'attenzione continuativa del gruppo cardiologico nei confronti del paziente nella sua globalità ha fatto sì che nel corso degli anni si creasse una rete di specialisti di riferimento (es. chirurgo generale, infettivologo, ematologo) che ha permesso di gestire in maniera soddisfacente le complicanze non cardiache nei pazienti con insufficienza cardiaca e nei trapiantati.

Un altro punto di forza è rappresentato dalla collaborazione tra i cardiologi del Programma e i cardiochirurghi, che ha portato non solo a ottenere ottimi risultati nella sopravvivenza dopo il trapianto, ma anche a scegliere, tra le opzioni chirurgiche innovative per i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata, quelle che alla prova dei fatti si sono rivelate più promettenti (quali la riparazione dell'insufficienza mitralica e l'impianto di sistemi di assistenza al ventricolo sinistro), risparmiando ai pazienti altri interventi (quali la cardiomioplastica dinamica e la ventricolotomia di riduzione o "intervento di Batista") che altrove, dopo aver goduto di un'effimera popolarità, hanno dato risultati sostanzialmente deludenti.

La necessità di coordinare una serie di attività complesse svolte da èquipes medico-infermieristiche diverse (tra cui solo quella cardiologica dedicata a tempo pieno all'insufficienza cardiaca e al trapianto), l'abitudine alla revisione dei risultati della propria attività, il desiderio condiviso di migliorare continuamente la qualità dell'assistenza, hanno portato alla scelta da parte del Programma Insufficienza Cardiaca e Trapianto di attuare un Sistema Qualità che ha ottenuto dal 1997 la certificazione ISO 9002 da parte del Bureau Veritas Quality International (BVQI), organismo di certificazione internazionale con sede a Londra.

L'intero Sistema Qualità è gestito, sin dalla sua istituzione, tramite l'apporto fondamentale della Sig.ra Elena Coluccio - Segretaria del Programma Trapianto Cardiaco ed Insufficienza Cardiaca.

Questo passo ha precorso i tempi rispetto ad altre strutture sanitarie nazionali e alle normative regionali consentendo di riconfermare il successo dell'attività di trapianto anche alla luce dei risultati eccellenti nel primo semestre del 1999: 25 pazienti dimessi su 25 pazienti operati, di cui circa il 40% arrivati all'intervento in condizioni di estrema gravità, sostenuti da farmaci endovena o da ventricoli artificiali.