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Opzioni chirurgiche per il trattamento dello scompenso cardiaco cronico

Lo scompenso cardiaco cronico rappresenta una malattia in notevole espansione e ad elevatissimo costo sociale; la sua incidenza è di circa 10 casi ogni mille abitanti e si calcola che negli USA vi siano circa 400 mila nuovi casi ogni anno, con una mortalità di oltre 100 casi su 100.000 pazienti.

L’insufficienza cardiaca può essere l’esito di altre malattie cardiache (coronarica o valvolare) o una forma “idiomatica” che interessa primitivamente il muscolo cardiaco.

L’entità del problema è certamente destinata ad aumentare in futuro come conseguenza della maggiore sopravvivenza sia della popolazione in generale sia di quella colpita da infarto del miocardio, in particolare. Va inoltre considerato l’elevato costo economico e sociale delle cure mediche e delle ripetute ospedalizzazioni in questo tipo di pazienti: negli USA, sono stati spesi per questa malattia oltre 21 miliardi di dollari solamente nel 2001.

La terapia medica ha prodotto un aumento della sopravvivenza ed un miglioramento della qualità di vita, ma la progressione della severità dello scompenso conduce ad un elevato numero di pazienti per i quali il trapianto cardiaco rappresenta la soluzione terapeutica definitiva.

Il trapianto cardiaco rimane, perciò, l’unica opzione terapeutica realmente efficace nelle forme più gravi: questo tipo di pazienti ad elevata compromissione funzionale è quello che meno si giova della terapia medica e presenta una storia naturale particolarmente sfavorevole, con un tasso di mortalità annuo di circa il 50%.

Effettuato per la prima volta nel 1967 dal Prof. Barnard a Città del Capo, il trapianto cardiaco ha avuto una sempre maggiore applicazione in seguito all’introduzione della terapia immunosoppressiva che ha consentito di superare i gravi problemi connessi con il rigetto.

Il programma del trapianto cardiaco presso il Centro De Gasperis dell’Ospedale Niguarda di Milano è stato avviato nel 1985 e conta fino ad oggi di circa 700 trapianti effettuati.

Attualmente, i pazienti con scompenso cardiaco refrattario vengono sottoposti nel nostro Dipartimento ad una serie di esami clinici e strumentali per verificare l’indicazione e, soprattutto, l’idoneità al trapianto cardiaco: l’età avanzata, la presenza di gravi malattie associate che possano compromettere la prognosi a distanza, stati particolarmente avanzati di insufficienza cardiaca, con compromissione di altri organi e la grave ipertensione polmonare controindicano il trapianto, indirizzando questo tipo di pazienti versa forme alternative di trattamento.

Il paziente inserito in lista di attesa attende, più spesso al proprio domicilio, l’esecuzione del trapianto che avverrà in concomitanza con la disponibilità di un donatore compatibile.

Il trapianto cardiaco insieme con l’introduzione e l’affinamento della terapia immunosoppressiva hanno drammaticamente migliorato sia la sopravvivenza a distanza che la qualità di vita di questi pazienti. Tuttavia l’elevata sproporzione tra pazienti eleggibili per trapianto, candidati al trapianto e numero di trapianti effettuati rende i trapianto cardiaco una terapia assolutamente inconsistente dal punto di vista epidemiologico.
La carenza, assoluta e relativa, di donatori consente di trapiantare meno del 10% dei potenziali riceventi.

Questo ha stimolato la ricerca verso forme alternative di trattamento della insufficienza cardiaca. Le tecniche chirurgiche di rimodellamento del ventricolo sinistro, la resincronizzazione cardiaca con sofisticati pacemaker sono provvedimenti attuati in misura sempre maggiore e con risultati in costante miglioramento. Affascinante e promettente appare pure la possibilità di impiantare nel cuore malato cellule staminali e muscolari in grado di restituire capacità contrattile.

In questo ambito si inserisce la possibilità di impiantare macchine (pompe) in grado di supportare, temporaneamente o in maniera definitiva, il cuore. Il primo sistema di assistenza ventricolare come ponte al trapianto cardiaco è stata impiantato a Houston nel 1966. I continui miglioramenti tecnologici hanno consentito lo sviluppo di sistemi sempre più affidabili e ad elevata biocompatibilità.

La recente disponibilità di pompe di dimensioni sempre minori e di facile gestione ha consentito al paziente con assistenza ventricolare meccanica di essere dimesso al proprio domicilio ed, in alcuni casi, di riprendere la propria attività lavorativa, in attesa del trapianto.

Presso il Centro De Gasperis il programma di assistenza ventricolare meccanica è stato avviato sin dal 1988; ad oggi sono stati effettuati circa 80 impianti di sistemi di assistenza circolatoria, di tipi differenti, prevalentemente in attesa del trapianto; gli ottimi risultati conseguiti sono allineati con le migliori esperienze mondiali ed insieme con la ricerca ed il progresso tecnologico, lasciano presagire la possibilità di impianti definitivi di assistenze meccaniche “in alternativa” al trapianto in quei pazienti che presentano controindicazioni assolute.

Autore: Dr. Claudio F. Russo