Utilità Clinica della 'Syncope Unit' Multidisciplinare

In Italia la sincope (o episodio di perdita di coscienza transitoria) costituisce dall’1% al 2% degli accessi ai pronto soccorsi e di tutte le cause di ospedalizzazione. Circa la metà dei pazienti che afferiscono alle strutture d’emergenza per sincope viene successivamente ricoverata e i tempi medi di degenza sono prolungati, in media circa 8 giorni. Nei paesi industrializzati, inoltre, il progressivo invecchiamento della popolazione, assieme all’aumento della prevalenza della sincope nei soggetti anziani, dovrebbero portare in un prossimo futuro ad un ulteriore incremento dell’impegno del SSN nei confronti di tale sintomo. Il rischio che la sincope possa essere dovuta a condizioni patologiche con prognosi infausta, assieme alla mancanza di un gold standard diagnostico, rendono conto del frequente ricorso all’ospedalizzazione e dell’utilizzo di numerose indagini strumentali ad elevato costo.

La sincope, inoltre, a prescindere dalla condizione patologica ad essa associata, nel 17-35% dei casi è responsabile di traumi o incidenti automobilistici. I traumi secondari alla sincope risultano più rilevanti nella popolazione anziana, dove più frequentemente si associano a fratture che contribuiscono sensibilmente ad incrementarne il costo sanitario. Oltre ai costi diretti, la sincope comporta anche costi indiretti, come ad esempio la perdita di numerose ore lavorative. La sincope rappresenta pertanto un problema frequente che impegna a fondo le nostre strutture sanitarie. La definizione di un’adeguata strategia diagnostico-terapeutica per la valutazione della sincope costituisce quindi una priorità ed una sfida sotto il profilo clinico, organizzativo ed economico.

La prima difficoltà che si incontra nella gestione del paziente che si presenta con perdita di coscienza è quella di differenziare la sincope da altre condizioni simili (epilessia, disturbi metabolici, attacco ischemico transitorio vertebrobasilare, ipossia) o con perdita di coscienza solo apparente (drop attack, cataplessia, isteria, cadute accidentali nell’anziano). Da un punto di vista eziologico le sincopi vengono classificate in quattro grandi gruppi: neuromediate o riflesse, ortostatiche, cardiache e cerebrevascolari.

Allo scopo di ottimizzare la gestione della sincope è stata proposta, prima nel nord Europa e poi anche in Italia, l’istituzione di “Syncope Unit” o “Centro per lo Studio della Sincope”, costituita da un’entità funzionale ospedaliera multidisciplinare che riunisca e coordini le competenze dei diversi specialisti coinvolti (cardiologo, medico dell’urgenza, neurologo, internista, geriatra, pediatra e psichiatra). Le linee guida sulla sincope della Società Europea di Cardiologia del 2004 raccomandavano l’istituzione di una Syncope Unit negli ospedali adeguatamente attrezzati, con la motivazione di migliorare la diagnosi, la prognosi e la terapia della sincope, ottimizzando l’utilizzo delle risorse economiche e di promuovere la formazione e la ricerca.

Il sistema ideale di gestione della della sincope dovrebbe portare ad una rapida stratificazione dei pazienti in tre categorie: pazienti a basso rischio, gestibili ambulatorialmente in tempi ordinari dal medico di medicina generale o dallo specialista, senza o con pochi esami mirati; pazienti a rischio intermedio, da gestire in tempi brevi in un ambulatorio specialistico dove venga iniziato il percorso diagnosticoterapeutico della sincope; pazienti a rischio elevato, che necessitano di ricovero urgente con l’esecuzione immediata di adeguate procedure diagnostiche e terapeutiche. Nella maggior parte delle “Syncope Unit” la figura professionale maggiormente coinvolta nella gestione del paziente con sincope è il cardiologo, principalmente perché la prognosi dipende dalla presenza/assenza di cardiopatia. Nel caso di perdita di coscienza di natura non sincopale, invece, giocano un ruolo cruciale il neurologo, lo psichiatra, il geriatra e l’internista. L’approccio al paziente con sincope è quindi necessariamente multidisciplinare e vi devono convergere le specifiche conoscenze del cardiologo, neurologo, internista, geriatra, psichiatra, pediatra e dei medici del pronto soccorso.

Fig. 1 Schema di valutazione del paziente presso la “Syncope Unit”

Oltre 10 anni di esperienza presso l'Opedale di Niguarda

Dal 2007 ad oggi è attiva presso l'ASST GOM Niguarda la “Syncope Unit” Multidisciplinare certificata GIMSI (“Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo Studio della Sincope”), a cui afferiscono pazienti con sincope di origine indeterminata alla valutazione iniziale. All'attività della “Syncope Unit” collaborano Cardiologi, Neurologi, o Medici del Pronto Soccorso. Recentemente abbiamo rivalutato le caratteristiche cliniche della popolazione finora afferita, la provenienza, i test diagnostici effettuati, le terapie consigliate, e l'efficacia dell'iter diagnostico.

Alla “Syncope Unit” di Niguarda sono afferiti dal 2007 al 2017 un totale di oltre 900 pazienti: ad oggi, l'iter diagnostico è stato ritenuto esaustivo in 702 pazienti (di cui circa la metà donne, età media 58+20 anni), inviati nel 56% dei casi da strutture territoriali, inclusi medici di medicina generale, nel 19% da pronto soccorso, nel 11% da ambulatori specialistici cardiologici, nel 8% da ambulatori specialistici neurologici e nel 6% da degenze ospedaliere. I pazienti afferiti alla “Syncope Unit” avevano avuto una media di 4 episodi sincopali totali con una media di 2 episodi sincopali nell'ultimo anno. Nel corso dell'iter diagnostico sono state effettuate le numerose indagini diagnostiche specialistiche, tra cui tilt test, registrazioni ECG dinamico prolungato sia con loop recorder impiantabile (ILR) che con loop recorder esterno (ELR) .

Al completamento dell'iter diagnostico, nel 60% dei casi è stata raggiunta una diagnosi conclusiva, con prevalenza di sincopi neuromediate (36% dei casi) e uguale prevalenza di sincopi ipotensive e cardiogene (10%), mentre nel 40% dei pazienti, nonostante un iter diagnostico ritenuto esaustivo, la sincope è rimasta di natura indeterminata. Analizzando la diagnosi finale in funzione dell'età, un maggior numero di sincopi cardiogene e un minor numero di sincopi neuromediate erano presenti nei pazienti di età con età maggiore di 60 anni verso i pazienti di età minore di 60 anni.

Per quanto riguarda le terapie indicate alla fine dell'iter diagnostico, nei pazienti con diagnosi conclusiva, circa 30% dei pazienti sono stati indirizzati a terapie comportamentali, 23% alla modifica di dosaggi di terapie ipotensive o beta-bloccanti, il 9% a impianto di pacemaker, il 18% ad altre terapie, mentre nei restanti pazienti non è stata modfificata la terapia in atto.

In conlusione, nella nostra esperienza decennale di “Syncope Unit” certificata GIMSI, un approccio diagnostico multidisciplinare e multiparametrico ha permesso di ottenere una diagnosi eziologica conclusiva in circa 60% dei pazienti con sincope inizialmente definita di origine indeterminata, con rilevanti conseguenze sulla gestione clinica e terapeutica di tali pazienti.

Dr.ssa Maria Rita Vecchi, Dr.ssa Emanuela T. Locati

Cardiologia 3- Elettrofisiologia, Dipartimento Cardiovascolare

ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Ca' Granda, Milano

mariarita.vecchi@ospedaleniguarda.it; emanuelateresa.locati@ospedaleniguarda.it